Name, Vorname:

Telefon:

E-Mail:

PLZ, Ort:

Anzahl der zu betreuenden Personen:

Geschlecht des Patienten:

Geburtsdatum:

Größe, Gewicht:

Pflegestufe:

Zweite Person im Haushalt:

Gesundheitszustand des Patienten:

Deutschkenntnisse der Betreuerin:

Alter:

Geschlecht:

Aktiver Führerschein:

Rauchen:

Einsatzbeginn:

Einsatzdauer:

Sonstiges:

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